خبریں

سوال: نوریپائنفرین ایک اعلیٰ دستیابی والی دوائی ہے جو مسلسل انفیوژن کے طور پر نس کے ذریعے (IV) دی جاتی ہے۔یہ ایک واسوپریسر ہے جو عام طور پر مناسب بلڈ پریشر کو برقرار رکھنے اور شدید بیمار بالغوں اور شدید ہائپوٹینشن یا صدمے والے بچوں میں اعضاء پرفیوژن کو نشانہ بنانے کے لیے ٹائٹریٹ کیا جاتا ہے جو مناسب سیال ری ہائیڈریشن کے باوجود برقرار رہتا ہے۔یہاں تک کہ ٹائٹریشن یا خوراک میں معمولی غلطیوں کے ساتھ ساتھ علاج میں تاخیر بھی خطرناک ضمنی اثرات کا باعث بن سکتی ہے۔ملٹی سینٹر ہیلتھ سسٹم نے حال ہی میں ISMP کو 2020 اور 2021 میں پیش آنے والی 106 نورپائنفرین غلطیوں کے لیے مشترکہ کاز کے تجزیہ (CCA) کے نتائج بھیجے۔تنظیم کے رپورٹنگ پروگرام اور سمارٹ انفیوژن پمپس کا ڈیٹا ممکنہ غلطیوں کی نشاندہی کے لیے استعمال کیا گیا۔
ISMP کو 2020 اور 2021 میں ISMP نیشنل میڈیکیشن ایرر رپورٹنگ پروگرام (ISMP MERP) کے ذریعے ناریڈرینالائن سے متعلق 16 رپورٹس موصول ہوئیں۔ان رپورٹوں میں سے تقریباً ایک تہائی میں ملتے جلتے ناموں، لیبلز، یا پیکیجنگ سے وابستہ خطرات سے نمٹا گیا، لیکن حقیقت میں کوئی غلطی نہیں بتائی گئی۔ہم نے نورپائنفرین کے مریض کی سات غلطیوں کی رپورٹس شائع کی ہیں: خوراک کی چار غلطیاں (16 اپریل 2020؛ اگست 26، 2021؛ فروری 24، 2022)؛غلط حراستی کی ایک غلطی؛دوائی کے غلط ٹائٹریشن کی ایک غلطی؛نوریپینفرین انفیوژن کی حادثاتی رکاوٹ۔تمام 16 آئی ایس ایم پی رپورٹس کو سی سی اے ملٹی سینٹر ہیلتھ سسٹم ( n = 106) میں شامل کیا گیا تھا اور منشیات کے استعمال کے عمل میں ہر مرحلے کے لئے جمع شدہ نتائج (N = 122) ذیل میں دکھائے گئے ہیں۔رپورٹ کردہ غلطی کچھ عام وجوہات کی مثال فراہم کرنے کے لیے شامل کی گئی ہے۔
تجویز کریں۔ہم نے تجویز کرنے کی غلطیوں سے وابستہ کئی کارآمد عوامل کی نشاندہی کی ہے، بشمول زبانی حکموں کا غیر ضروری استعمال، کمانڈ سیٹ کے استعمال کے بغیر نورپائنفرین تجویز کرنا، اور غیر واضح یا غیر یقینی اہداف اور/یا ٹائٹریشن پیرامیٹرز (خاص طور پر اگر کمانڈ سیٹ استعمال نہیں کیے گئے ہیں)۔بعض اوقات تجویز کردہ ٹائٹریشن پیرامیٹرز بہت سخت یا ناقابل عمل ہوتے ہیں (مثلاً تجویز کردہ اضافہ بہت زیادہ ہوتا ہے)، مریض کے بلڈ پریشر کی نگرانی کرتے وقت نرسوں کے لیے اس کی تعمیل کرنا مشکل ہو جاتا ہے۔دوسرے معاملات میں، ڈاکٹر وزن پر مبنی یا غیر وزن کی بنیاد پر خوراک تجویز کر سکتے ہیں، لیکن یہ بعض اوقات الجھن میں پڑ جاتا ہے۔یہ آؤٹ آف دی باکس نسخہ نیچے دھارے کے معالجین کی غلطیوں کے امکان کو بڑھاتا ہے، بشمول پمپ پروگرامنگ کی غلطیاں، کیونکہ پمپ لائبریری میں خوراک کے دو اختیارات دستیاب ہیں۔اس کے علاوہ، تاخیر کی اطلاع دی گئی تھی جس میں آرڈر کی وضاحت کی ضرورت ہوتی تھی جب آرڈر لکھنے میں وزن پر مبنی اور غیر وزن پر مبنی خوراک کی ہدایات شامل تھیں۔
ایک ڈاکٹر ایک نرس سے غیر مستحکم بلڈ پریشر والے مریض کے لیے نورپائنفرین کا نسخہ لکھنے کو کہتا ہے۔نرس نے آرڈر میں بالکل اسی طرح داخل کیا جیسا کہ ڈاکٹر نے زبانی طور پر حکم دیا تھا: 0.05 mcg/kg/min IV 65 mmHg سے اوپر ایک ہدف یعنی آرٹیریل پریشر (MAP) پر ٹائٹریٹ کیا گیا۔لیکن ڈاکٹر کی خوراک کی ہدایات وزن پر مبنی زیادہ سے زیادہ خوراک کے ساتھ غیر وزن پر مبنی خوراک میں اضافے کو ملاتی ہیں: ہر 5 منٹ میں 5 mcg/min کی شرح سے 1.5 mcg/kg/min کی زیادہ سے زیادہ خوراک۔تنظیم کا سمارٹ انفیوژن پمپ mcg/min خوراک کو زیادہ سے زیادہ وزن پر مبنی خوراک، mcg/kg/min تک ٹائٹریٹ کرنے سے قاصر تھا۔فارماسسٹ کو ڈاکٹروں سے ہدایات چیک کرنی پڑیں جس کی وجہ سے دیکھ بھال فراہم کرنے میں تاخیر ہوئی۔
تیار کریں اور تقسیم کریں۔تیاری اور خوراک کی بہت سی غلطیاں فارمیسی کے کام کے زیادہ بوجھ کی وجہ سے ہوتی ہیں، جو فارمیسی کے عملے کی وجہ سے بڑھ جاتی ہیں جس میں زیادہ سے زیادہ ارتکاز نوریپینفرین انفیوژن (32 ملی گرام/250 ملی لیٹر) کی ضرورت ہوتی ہے (503B فارمولیشن فارمیسیوں پر دستیاب ہے لیکن تمام جگہوں پر دستیاب نہیں ہے)۔ملٹی ٹاسکنگ اور تھکاوٹ کا باعث بنتا ہے۔ڈسپنسنگ کی غلطیوں کی دیگر عام وجوہات میں ہلکے تنگ تھیلوں میں چھپے ہوئے نوراڈرینالین لیبلز اور فارمیسی کے عملے کی جانب سے ڈسپنسنگ کی فوری ضرورت کو نہ سمجھنا شامل ہیں۔
گہرے امبر بیگ میں نورپائنفرین اور نیکرڈیپائن کا مشترکہ ادخال غلط ہوگیا۔گہرے انفیوژن کے لیے، خوراک کے نظام نے دو لیبل پرنٹ کیے، ایک خود انفیوژن بیگ پر اور دوسرا امبر بیگ کے باہر۔مختلف مریضوں کے استعمال کے لیے پروڈکٹ کی تقسیم سے پہلے نورپائنفرین انفیوژن کو نادانستہ طور پر امبر پیکٹوں میں رکھا گیا تھا جس پر "نکارڈیپائن" کا لیبل لگا ہوا تھا۔ڈسپنسنگ یا ڈوزنگ سے پہلے غلطیوں کو محسوس نہیں کیا گیا تھا.نیکرڈیپائن کے ساتھ علاج کیے جانے والے مریض کو نوریپائنفرین دیا گیا لیکن طویل مدتی نقصان نہیں پہنچا۔
انتظامیعام غلطیوں میں غلط خوراک یا ارتکاز کی خرابی، غلط شرح کی خرابی، اور دوائیوں کی غلط غلطی شامل ہیں۔ان میں سے زیادہ تر خرابیاں سمارٹ انفیوژن پمپ کی غلط پروگرامنگ کی وجہ سے ہوتی ہیں، جزوی طور پر دوا کی لائبریری میں خوراک کے انتخاب کی موجودگی کی وجہ سے، وزن کے لحاظ سے اور اس کے بغیر؛اسٹوریج کی غلطیاں؛مریض کو روکے ہوئے یا معطل شدہ انفیوژن کے کنکشن اور دوبارہ جوڑنے نے غلط انفیوژن شروع کیا یا لائنوں کو نشان زد نہیں کیا اور انفیوژن شروع کرتے یا دوبارہ شروع کرتے وقت ان کی پیروی نہیں کی۔ایمرجنسی رومز اور آپریٹنگ رومز میں کچھ غلط ہو گیا، اور الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈز (EHR) کے ساتھ سمارٹ پمپ کی مطابقت دستیاب نہیں تھی۔اسراف کی وجہ سے ٹشو کو نقصان پہنچنے کی بھی اطلاع ملی ہے۔
نرس نے 0.1 µg/kg/min کی شرح سے ہدایت کے مطابق نورپائنفرین کا انتظام کیا۔0.1 mcg/kg/min فراہم کرنے کے لیے پمپ کو پروگرام کرنے کے بجائے، نرس نے پمپ کو 0.1 mcg/منٹ فراہم کرنے کے لیے پروگرام کیا۔نتیجے کے طور پر، مریض کو تجویز کردہ سے 80 گنا کم نورپائنفرین موصول ہوا۔جب انفیوژن کو بتدریج ٹائٹریٹ کیا گیا اور 1.5 µg/min کی شرح تک پہنچ گیا، نرس نے فیصلہ کیا کہ وہ 1.5 µg/kg/min مقررہ زیادہ سے زیادہ حد تک پہنچ گئی ہے۔چونکہ مریض کا درمیانی شریان کا دباؤ اب بھی غیر معمولی تھا، اس لیے دوسرا واسوپریسر شامل کیا گیا۔
انوینٹری اور اسٹوریج۔خودکار ڈسپنس کیبنٹ (ADCs) کو بھرتے وقت یا کوڈڈ کارٹس میں نورپائنفرین شیشیوں کو تبدیل کرتے وقت زیادہ تر خرابیاں ہوتی ہیں۔ان انوینٹری کی غلطیوں کی بنیادی وجہ وہی لیبلنگ اور پیکیجنگ ہے۔تاہم، دیگر عام وجوہات کی بھی نشاندہی کی گئی ہے، جیسے کہ ADC میں نورپائنفرین انفیوژن کی کم معیاری سطح جو مریض کی دیکھ بھال کے یونٹ کی ضروریات کو پورا کرنے کے لیے ناکافی تھی، جس کی وجہ سے علاج میں تاخیر ہوتی ہے اگر فارمیسیوں کو قلت کی وجہ سے ادخال کرنا پڑے۔ADC کو ذخیرہ کرتے وقت ہر نورپائنفرین پروڈکٹ کے بارکوڈ کو اسکین کرنے میں ناکامی غلطی کا ایک اور عام ذریعہ ہے۔
فارماسسٹ نے غلطی سے ADC کو فارمیسی سے تیار کردہ 32 mg/250 ml norepinephrine محلول مینوفیکچرر کے 4 mg/250 ml پریمکس دراز میں بھر دیا۔ADC سے 4 mg/250 ml norepinephrine انفیوژن حاصل کرنے کی کوشش کرتے ہوئے نرس کو ایک غلطی کا سامنا کرنا پڑا۔اے ڈی سی میں رکھے جانے سے پہلے ہر انفرادی انفیوژن پر بارکوڈ کو اسکین نہیں کیا گیا تھا۔جب نرس کو معلوم ہوا کہ ADC میں صرف 32 mg/250 ml بیگ ہے (ADC کے فریج میں رکھے ہوئے حصے میں ہونا چاہیے)، اس نے صحیح ارتکاز کے لیے کہا۔Norepinephrine 4mg/250mL انفیوژن سلوشنز فارمیسیوں میں دستیاب نہیں ہیں کیونکہ مینوفیکچرر کی جانب سے پریمکسڈ 4mg/250mL پیک کی کمی ہے، جس کے نتیجے میں انفیوژن کی مدد میں تاخیر ہوتی ہے۔
مانیٹرمریضوں کی غلط نگرانی، آرڈر کے پیرامیٹرز سے باہر نورپائنفرین انفیوژن کا ٹائٹریشن، اور اگلے انفیوژن بیگ کی ضرورت کا اندازہ نہ لگانا مانیٹرنگ کی غلطیوں کی سب سے عام وجوہات ہیں۔
ایک مرنے والے مریض کو "دوبارہ زندہ نہ ہونے" کے احکامات کے ساتھ نورپائنفرین کا انجکشن لگایا جاتا ہے تاکہ اس کے اہل خانہ کو الوداع کہہ سکیں۔نورپائنفرین انفیوژن ختم ہو گیا، اور ADC میں کوئی فالتو بیگ نہیں تھا۔نرس نے فوری طور پر فارمیسی کو بلایا اور نئے بیگ کا مطالبہ کیا۔فارمیسی کے پاس دوا تیار کرنے کا وقت نہیں تھا اس سے پہلے کہ مریض کا انتقال ہو جائے اور اس کے گھر والوں کو الوداع کہا جائے۔
خطرہ.تمام خطرات جن کے نتیجے میں غلطی نہیں ہوئی ان کی اطلاع ISMP کو دی جاتی ہے اور اس میں ملتے جلتے لیبلنگ یا منشیات کے نام شامل ہیں۔زیادہ تر رپورٹس اس بات کی نشاندہی کرتی ہیں کہ 503B آؤٹ سورسرز کے ذریعے فراہم کردہ نورپائنفرین انفیوژن کی مختلف مقداروں کی پیکیجنگ اور لیبلنگ تقریباً ایک جیسی دکھائی دیتی ہے۔
محفوظ مشق کے لیے سفارشات۔نوریپائنفرین (اور دیگر واسوپریسر) انفیوژن کے محفوظ استعمال میں غلطیوں کو کم کرنے کے لیے اپنی سہولت کی حکمت عملی تیار کرتے یا اس پر نظر ثانی کرتے وقت درج ذیل سفارشات پر غور کریں:
حراستی کو محدود کریں.پیڈیاٹرک اور/یا بالغ مریضوں کے علاج کے لیے محدود تعداد میں ارتکاز کے لیے معیاری۔سیال کی پابندی والے مریضوں یا نورپائنفرین (بیگ کی تبدیلیوں کو کم سے کم کرنے کے لیے) کی زیادہ خوراک کی ضرورت والے مریضوں کے لیے سب سے زیادہ مرتکز انفیوژن کے لیے وزن کی حد کی وضاحت کریں۔
ایک واحد خوراک کا طریقہ منتخب کریں۔خرابی کے خطرے کو کم کرنے کے لیے جسمانی وزن (mcg/kg/min) یا اس کے بغیر (mcg/min) کی بنیاد پر نورپائنفرین انفیوژن کے نسخوں کو معیاری بنائیں۔امریکن سوسائٹی آف ہیلتھ سسٹم فارماسسٹ (اے ایس ایچ پی) سیفٹی اسٹینڈرڈز انیشی ایٹو 4 مائیکروگرام/کلوگرام/منٹ میں نوریپائنفرین خوراک یونٹس کے استعمال کی سفارش کرتا ہے۔کچھ ہسپتال ڈاکٹر کی ترجیح کے لحاظ سے خوراک کو مائیکروگرام فی منٹ پر معیاری بنا سکتے ہیں – دونوں قابل قبول ہیں، لیکن خوراک کے دو اختیارات کی اجازت نہیں ہے۔
معیاری آرڈر ٹیمپلیٹ کے مطابق تجویز کرنے کی ضرورت ہے۔مطلوبہ ارتکاز، قابل پیمائش ٹائٹریشن ٹارگٹ (مثلاً، SBP، سسٹولک بلڈ پریشر)، ٹائٹریشن پیرامیٹرز (مثلاً، ابتدائی خوراک، خوراک کی حد، اضافے کی اکائی، اور خوراک کی فریکوئنسی) کے لیے مطلوبہ فیلڈز کے ساتھ معیاری آرڈرنگ ٹیمپلیٹ کا استعمال کرتے ہوئے نورپائنفرین انفیوژن کا نسخہ درکار ہے۔ یا نیچے)، انتظامیہ کا راستہ اور زیادہ سے زیادہ خوراک جس سے زیادہ نہیں ہونا چاہیے اور/یا حاضری دینے والے معالج کو بلایا جانا چاہیے۔فارمیسی کی قطار میں ان آرڈرز کو فوقیت دینے کے لیے پہلے سے طے شدہ تبدیلی کا وقت "stat" ہونا چاہیے۔
زبانی احکامات کو محدود کریں۔زبانی احکامات کو حقیقی ہنگامی حالات تک محدود رکھیں یا جب ڈاکٹر جسمانی طور پر الیکٹرانک طور پر آرڈر داخل کرنے یا لکھنے سے قاصر ہو۔معالجین کو اپنے انتظامات خود کرنے چاہئیں جب تک کہ حالات خراب نہ ہوں۔
جب وہ دستیاب ہوں تو تیار حل خریدیں۔فارمیسی کی تیاری کے وقت کو کم کرنے، علاج میں تاخیر کو کم کرنے، اور فارمیسی کی تشکیل کی غلطیوں سے بچنے کے لیے مینوفیکچررز اور/یا تھرڈ پارٹی وینڈرز (جیسے 503B) کے تیار کردہ حلوں کے پری مکسڈ نورپائنفرین سلوشنز کا استعمال کریں۔
تفریق حراستی.خوراک لینے سے پہلے مختلف ارتکاز کو بصری طور پر الگ بنا کر ان میں فرق کریں۔
مناسب ADC شرح کی سطح فراہم کریں۔ADC پر ذخیرہ کریں اور مریض کی ضروریات کو پورا کرنے کے لیے مناسب نورپائنفرین انفیوژن فراہم کریں۔استعمال کی نگرانی کریں اور ضرورت کے مطابق معیاری سطحوں کو ایڈجسٹ کریں۔
بیچ پروسیسنگ اور/یا طلب کے مطابق کمپاؤنڈنگ کے لیے عمل بنائیں۔چونکہ بغیر چھوٹنے والے زیادہ سے زیادہ ارتکاز کو ملانے میں وقت لگ سکتا ہے، فارمیسی بروقت تیاری اور ڈیلیوری کو ترجیح دینے کے لیے مختلف حکمت عملیوں کا استعمال کر سکتی ہے، بشمول خوراک اور/یا جب کنٹینرز گھنٹوں کے اندر خالی ہوتے ہیں، پوائنٹ آف نگہداشت کے ذریعے اشارہ کیا جاتا ہے یا ای میل اطلاعات کی ضرورت ہوتی ہے۔ تیار
ہر پیکج/شیشی کو اسکین کیا جاتا ہے۔تیاری، تقسیم، یا ذخیرہ کرنے کے دوران غلطیوں سے بچنے کے لیے، ADC میں تیاری، تقسیم یا ذخیرہ کرنے سے پہلے تصدیق کے لیے ہر نورپائنفرین انفیوژن بیگ یا شیشی پر بار کوڈ اسکین کریں۔بارکوڈز صرف ان لیبلز پر استعمال کیے جا سکتے ہیں جو براہ راست پیکج پر چسپاں ہوں۔
بیگ پر لیبل چیک کریں۔اگر معمول کی خوراک کی جانچ کے دوران ہلکا تنگ بیگ استعمال کیا جاتا ہے، تو جانچ کے لیے بیگ سے نوریپینفرین انفیوژن کو عارضی طور پر ہٹا دینا چاہیے۔متبادل طور پر، جانچ سے پہلے انفیوژن کے اوپر ہلکا پروٹیکشن بیگ لگائیں اور جانچ کے فوراً بعد اسے بیگ میں رکھیں۔
رہنما خطوط بنائیں۔نورپائنفرین (یا دیگر ٹائٹریٹڈ دوائی) کے انفیوژن ٹائٹریشن کے لیے رہنما خطوط (یا پروٹوکول) قائم کریں، بشمول معیاری ارتکاز، محفوظ خوراک کی حدود، عام ٹائٹریشن خوراک میں اضافہ، ٹائٹریشن فریکوئنسی (منٹ)، زیادہ سے زیادہ خوراک/ریٹ، بیس لائن، اور نگرانی کی ضرورت۔اگر ممکن ہو تو، میڈیسن ریگولیٹری ریکارڈ (MAR) میں ٹائٹریشن آرڈر سے سفارشات کو جوڑیں۔
سمارٹ پمپ استعمال کریں۔تمام نورپائنفرین انفیوژنز کو سمارٹ انفیوژن پمپ کا استعمال کرتے ہوئے ڈوز ایرر ریڈکشن سسٹم (DERS) کو فعال کیا جاتا ہے تاکہ DERS صحت کی دیکھ بھال کے پیشہ ور افراد کو ممکنہ نسخے، حساب کتاب یا پروگرامنگ کی غلطیوں سے آگاہ کر سکے۔
مطابقت کو فعال کریں۔جہاں ممکن ہو، ایک دو طرفہ سمارٹ انفیوژن پمپ کو فعال کریں جو الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈز کے ساتھ مطابقت رکھتا ہو۔انٹرآپریبلٹی پمپوں کو فزیشن کے ذریعہ تجویز کردہ تصدیق شدہ انفیوژن سیٹنگز کے ساتھ پہلے سے بھرنے کی اجازت دیتی ہے (کم از کم ٹائٹریشن کے آغاز میں) اور فارمیسی کے بارے میں آگاہی کو بھی بڑھاتا ہے کہ ٹائٹریٹڈ انفیوژن میں کتنا بچا ہے۔
لائنوں کو نشان زد کریں اور پائپوں کو ٹریس کریں۔ہر انفیوژن لائن کو پمپ کے اوپر اور مریض تک رسائی کے مقام کے قریب لیبل لگائیں۔اس کے علاوہ، نوریپائنفرین بیگ یا انفیوژن ریٹ کو شروع کرنے یا تبدیل کرنے سے پہلے، حل کنٹینر سے پمپ اور مریض تک نلیاں دستی طور پر روٹ کریں تاکہ یہ تصدیق ہو سکے کہ پمپ/چینل اور انتظامیہ کا راستہ درست ہے۔
معائنہ قبول کریں۔جب ایک نیا انفیوژن معطل کیا جاتا ہے، تو دوا/حل، منشیات کے ارتکاز اور مریض کی تصدیق کے لیے تکنیکی معائنہ (مثلاً بارکوڈ) کی ضرورت ہوتی ہے۔
ادخال بند کرو.اگر مریض نورپائنفرین انفیوژن کو بند کرنے کے 2 گھنٹے کے اندر مستحکم ہو جاتا ہے، تو علاج کرنے والے معالج سے بند کرنے کا حکم حاصل کرنے پر غور کریں۔ایک بار جب انفیوژن بند ہوجائے تو، فوری طور پر مریض سے انفیوژن کو منقطع کردیں، اسے پمپ سے ہٹا دیں، اور حادثاتی انتظامیہ سے بچنے کے لیے اسے ضائع کردیں۔انفیوژن کو مریض سے منقطع کرنا بھی ضروری ہے اگر انفیوژن میں 2 گھنٹے سے زیادہ وقفہ ہو۔
ایک اضافی پروٹوکول مرتب کریں۔نوریپائنفرین کے جھاگ لگانے کے لیے ایک اسرافواسیشن پروٹوکول مرتب کریں۔نرسوں کو اس طرز عمل کے بارے میں مطلع کیا جانا چاہئے، بشمول فینٹولامین میسیلیٹ کے ساتھ علاج اور متاثرہ جگہ پر سرد کمپریسس سے بچنا، جو ٹشو کو نقصان پہنچا سکتا ہے۔
ٹائٹریشن پریکٹس کا اندازہ کریں۔نورپائنفرین انفیوژن، پروٹوکولز اور معالج کے مخصوص نسخوں کے ساتھ ساتھ مریض کے نتائج کی سفارشات کے ساتھ عملہ کی تعمیل کی نگرانی کریں۔اقدامات کی مثالوں میں آرڈر کے لیے مطلوبہ ٹائٹریشن پیرامیٹرز کی تعمیل شامل ہے۔علاج میں تاخیر؛DERS فعال (اور انٹرآپریبلٹی) کے ساتھ سمارٹ پمپس کا استعمال؛پہلے سے طے شدہ شرح پر انفیوژن شروع کریں؛مقررہ تعدد اور خوراک کے پیرامیٹرز کے مطابق ٹائٹریشن؛سمارٹ پمپ آپ کو خوراک کی فریکوئنسی اور قسم، ٹائٹریشن پیرامیٹرز کی دستاویزات (خوراک کی تبدیلیوں سے مماثل ہونا چاہیے) اور علاج کے دوران مریض کو پہنچنے والے نقصان سے آگاہ کرتا ہے۔